Vorname*:
 Nachname*:
Telefon:
 Email*:
Krankenkasse:

Bitte geben Sie den genauen Text des Rezeptes oder der Arzeimittel ein:

Ein Rezept liegt vor

Sollte auf Ihrem Rezept links neben dem Medikament ein Kreuz im „aut-Idem“ Kästchen sein, so geben Sie dieses hier bitte an.

1. aut Idem
2. aut Idem
3. aut Idem
4. aut Idem
5. aut Idem
6. aut Idem


Bitte geben Sie Datum/Uhrzeit der Abholung ein:
Bitte geben Sie uns drei Stunden Zeit, unter Berücksichtigung unserer Öffnungszeiten. Danke!

Datum*:

Uhrzeit*:

Uhr


Sicherheitscode*:
* Pflichtfelder